Eigen risico

We krijgen er ieder jaar weer mee te maken: het eigen risico. Ieder jaar wordt de hoogte van dat eigen risico op de zorgverzekering weer wettelijk vastgesteld door de overheid. Zij bepalen dus welk bedrag de Nederlandse burger eerst zelf dient te betalen, voordat er vergoeding vanuit die zorgverzekering komt. Dit jaar bleef het bedrag gelijk aan het bedrag van vorig jaar, namelijk 385 euro. Het is een ingewikkeld verhaal, dat eigen risico, maar het is puur bedoeld om de schadelast in de zorg te drukken.
Het eigen risico wil eigenlijk gewoon zeggen dat u de eerste 385 euro aan zorgkosten – die normaliter worden vergoed vanuit de basisverzekering – zelf moet betalen. Het eigen risico mag namelijk louter en alleen worden verrekend met zorg dat normaal gesproken wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Een behandeling bij een alternatief arts wordt niet vergoed vanuit de basisverzekering en mag dus ook niet verrekend worden met het eigen risico!

Een aantal soorten zorg die wel worden vergoed vanuit de basisverzekering zijn uitgesloten van verrekening met het eigen risico. Dit zijn de volgende soorten zorg:

Huisartsenzorg;
Verloskundige- en kraamzorg;
(Wijk-)verpleging en verzorging;
Preventieve zorgprogramma’s als stoppen met roken;
Nacontrole bij orgaandonatie (van de gever);
Medicijnencheck door de apotheek;
Hulpmiddelen die in bruikleen worden verstrekt.

Over bovenstaande soorten van zorg mogen zorgverzekeraars dus geen eigen risico in rekening brengen.

Er bestaat veel verwarring over de huisartsenzorg: als een huisarts mij doorverwijst naar een medisch specialist in het ziekenhuis, waarom moet ik dan toch eigen risico betalen? Met huisartsenzorg wordt alleen het huisartsenconsult bedoelt. Dat consult dient eigenlijk als een soort toegangspoort en alleen dat consult is uitgesloten van het eigen risico. Verwijst de huisarts u dus door naar het ziekenhuis, laat de huisarts iets voor u op kweek zetten in het laboratorium of laat hij bloedprikken, mag het allemaal worden verrekend met het eigen risico.

Het eigen risico is verplicht voor iedereen van 18 jaar en ouder. Jongeren tot 18 jaar betalen geen eigen risico en ook geen premie voor hun basisverzekering. Op de aanvullende verzekeringen mogen zorgverzekeraars een toeslag vragen, ook al is verzekerde minderjarig. Het verplichte eigen risico is vastgelegd op 385 euro voor 2017 en dit bedrag is dan ook voor iedereen gelijk. Wel kan verzekerde ervoor kiezen om het eigen risico vrijwillig op te hogen met 500 euro, dus totaal 885 euro voor 2017, in ruil voor een flinke premiekorting. Risico bij deze keuze is natuurlijk wel dat de volledige 885 euro in rekening kan worden gebracht als verzekerde bijvoorbeeld een bezoek brengt aan het ziekenhuis.

Stel iemand bereikt in maart van dit jaar de 18-jarige leeftijd, dan wordt het eigen risico pro rata verrekend zoals dat heet. Vanaf de dag dat verzekerde dan de 18-jarige leeftijd heeft bereikt, wordt er eigen risico berekend over de resterende dagen van het kalenderjaar.

Het is belangrijk om te weten dat het eigen risico alleen mag worden verrekend met het jaar waarin de behandeling heeft plaatsgevonden. Het zou dus kunnen dat u in 2017 nog een rekening eigen risico over 2016 ontvangt, als er nog eigen risico open staat van dat jaar en als er ook echt daadwerkelijk een behandeling heeft plaatsgevonden in 2016. De termijn om eigen risico in rekening te kunnen brengen is echter twee jaar, dus ontvangt u een rekening in 2017 over zorg uit 2014, mag uw zorgverzekeraar dit niet meer verrekenen met het eigen risico. Zorgverleners hebben tot vijf jaar na behandeldatum om te declareren en een verzekerde mag tot drie jaar na behandeldatum een declaratie indienen bij de zorgverzekeraar.

Soms wordt het eigen risico nog wel eens verward met de eigen bijdrage, maar dit is weer wat anders. Op sommige zorgsoorten is een eigen bijdrage van toepassing, bijvoorbeeld bij de aanschaf van een hoortoestel of andere hulpmiddelen. Hier geldt vaak een wettelijke eigen bijdrage van bijvoorbeeld 25% en dit is dus iets anders dan het eigen risico. De meeste wettelijke eigen bijdrages kunnen namelijk worden gedekt onder een aanvullende verzekering, maar het eigen risico is iets dat hoe dan ook betaald zal moeten worden, met of zonder aanvullende verzekering.